Page 166 - 非營book

164 │附錄
附 學 生 資 料
經醫療院所 診斷之個案
疑似個案
□身心障礙證明/手冊影本 障礙類別: ICD 診斷:
□醫療評估報告書影本 評估醫院名稱: □醫療診斷證明書影本 診斷醫院名稱: □重大傷病證明文件影本
□臺北市學前兒童發展檢核 □ 其他
障礙等級/程度: 有效期限:
下次鑑定日期: 開立日期:
□殘障福利及資源運用
(請務必填寫)
洽詢 人員 資料
導師 電話(O)
臺北市學前特殊教育幼兒巡迴輔導申請表
行政區: 幼兒園名稱: 幼兒園( □原幼稚園 □原托兒所 )
姓名 出生年月日
家長或監護人
戶籍地址
通訊地址
申請表附件
(必附) 檢
申請日期: 年 月 日 □男 □女
學 生 基 本 資 料
實足年齡 職業
性別
歲 月 身份證字號
臺北市學前特殊教育幼兒巡迴輔導申請表
(O) 關係 電話 (H)
手機
□臺北市學前巡迴輔導個案學習概況表(每位申請個案皆需檢附，請務必詳實填寫)
輔導 □學習及生活輔導 □提供親職教育訊息 □心理及行為輔導 需求 □聽障輔導資訊提供 □聽語諮商及助聽器選配 □其他
特教組長 電話 (O) 學校 園長(園主任) 電話(O)
其他 電話 傳真電話
申請巡迴輔導同意書
茲同意本人子女 申請巡迴輔導服務，如經申請審核通過確有特殊教育需
求，同意接受特殊教育疑似生諮詢輔導通報系統建檔與相關特殊教育服務。
家長或監護人簽名: 中華民國年月日
導師:請務必核章或簽名組長:請務必核章或簽名 園長 :請務必核章或簽名